1.
Dalam 2 minggu terakhir, mengalami kesulitan (butuh waktu lama) untuk tertidur/ mengantuk?
2.
Dalam 2 minggu terakhir, sulit mempertahankan durasi tidur?
3.
Dalam 2 minggu terakhir, terbangun lebih awal dan tidak bisa tidur lagi?
4.
Seberapa puas Anda dengan pola tidur yang sekarang Anda alami?
5.
Menurut pengamatan orang lain, seberapa terlihatkah pengaruh masalah tidur pada kualitas hidup Anda?
6.
Seberapa khawatir/kesal Anda dengan masalah tidur saat ini?
7.
Seberapa besar dampak dari masalah tidur yang sekarang dialami terhadap aktivitas/kegiatan sehari-hari (lelah di siang hari, perubahan mood, konsentrasi, memori, aktivitas rumah)?